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MINUTES - 05121998 - P4
Board of Supervisors Of Contra Costa County,State of California IN THE MATTER OF HONORING) RESOLUTION 9812 41 PUBLIC HEALTH NURSING) FOR.DEDICATION TO THE PROVISION OF) HEALTH SER VICES AND THE PROMOTION OF) OF HEALTH IN CONTRA COSTA COUNTY} WHEREAS, 1998 marks the 1(35''Anniversary of Public Health Nursing in the United States; and, WHEREAS, Public Health Nurses are willing to go where ever services are needed in the community," and, WHEREAS, Public Health Nurses serve as the front line representative in the community of the Health Care System in Contra Costa County; and, WHEREAS, Public Health Nurses address the health care needs of the community through the provision of preventive and restorative health services to people of all ages and of diverse ethnic backgrounds where ever they live; and, WHEREAS, Public Health Nurses address many health needs, from health promotion, disease prevention, and communicable disease control, to providing services to pregnant women, young children, and people and)'amilies at-risk; and WHEREAS, since 1921 Public Health Nurses in California have been recognized for their unique education and expertise in providing service to communities statewide by being granted the Public Health Nursing Certificate from the State of California; and, WHEREAS, Public Health Nurses have adapted service provision to meet the changing health needs of the people of this community; NOW, THEREFORE, BE IT RESOLVED that the Board of Supervisors of Contra County does honor and recognize PUBLIC HEALTH NURSES IN CONTRA COSTA COUNTY' AND DECLARE, May 12, 1998 as Public Health Nurses'Day in Contra Costa County for giving 145 years of outstanding and dedicated service to the people of Contra Costa County Passed by vote of the Board members present on this 12th day of flay 1998 I hereby certify that the foregoing is a true and correct copy of an Order',entered on the minutes of said Board of Supervisors on the date aforesaid Witness my Hand and Seal of the Board of Supervisors affixed on This 121h day of May 1998 .PHIL BATCHELOR, Clerk of the Board County Administrator By Deputy�L" `_ I.................�.......�..............��.......�--�......�.......�--............:.:.;.;.;�;,:::::...:�:.:.:.:.-..:.:.:.:.:.�:.:.:.:.:.o........-� ......�.-.....................................,..........,.-..�..................................................................................�...........,..................,........- ....... ............-.-.-..-.-...............-....�..�.......:.........................................� ..................................�............................-.......................................-.. ......................... .. ... ........ ....................-................................,........:..................... ................................- ......... ......:..:.:.,:.:.:.:.. ..............,.........................-.................-.....,...................... ........ ................................. ............................�� .......,..............,..............................................,................................................ ... ....... ........ .. ..... ..............................................X:,.:..:.,.:.,.....,:..........................................................-..............................-.......................................'...�� ..................................................................................,-.-................................. ...........,-.-..-..-.-�.-.-...................,.............................-�....-.-.-.....,................I" .".".. 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" < Y� . i r y{ kw ;�� s s } T t k € 3' : . :.. z rte'.: .;� r < H " <. '""` . > „5k Cay ri} £ a# o{"�+ '... .r z'3. "�`5+; ,,�wr.+� s 'p£y - i-r i.t >i {$J t"r $'^, a-n aY S•'9 '3'^ ,,;,, > '� E w' Y �., n SY'� }z ' .,+ {�'Y t' !'y J, C�' W D t./ J.'.4 , r ,. Ci s s 5 z J5 "kJ £3 Y5 y� .. y J +.fJ .f �. rx+ 5 �iei \,' '> .$ ... }•)94y f „ .�' pJ 3+ "".` y ,,.. 5...7 s y t f ..,, `�qf' $io9 {i 4ti `.^'. -;;;. T�• .`ryN'irr' y� Y,'i' :i- .. 5{5"`t }iwo� '. F - .� ia.• {';{k{ ..cis { r .. �"4 -'�$ y., .�' .w.. i ;. ysy..t {' ! t is ? ..{ 3~w 7 N"y N^' N`' ,jL .z.{+ ..ry'. f^' f S.+ {.�Y '.. ;v N' T,: rY •"�. {J 55 ♦ v i ? fn 'w`{ $'y •M "v h\ .+++. �'v '3N '{' Y:} .':w ,,,> £, "'� t{iii •'$.� ya ,,, .� J,,,• +.3` ;; y.$. ): ,.J `' ,: t mak' {i ; �Y/ Jx+y, .M' •%{, 1 Mx ti w r f ;.. fi S m.. ;,J .C.:t t. k j:. ,:a . ... ;. ... :n ,�.i .K f.. y..... TJ, --i f. r< .3` "" ,. { ,.J �• .".. �, t'J^i < } { k J ,y.,2 5'^X' a0,, . .wv moa, i ''"{,v•. 'y { { i r.,q, '4' {^ 3..#• ry .Cr gam$,. .y?°t ` i...•,. J. . Tx w ." �'.^, i.,'. �`< `+• �, �i Y �,! � 4 , � Jw�.�`Y �'y,,�, T"^:£ ii J' .y' T.% >..J. V J- ^i k, M r5 yLi f YM V/tfi { {i y : J vhf y ux{ z; `{ ; i5 ,.� �J a' fy �o ywa.k .s� •!% T,S .'.... i.» J+- x++ ..{ a <'v{..,+•. t 5 £'{+: .,' {:•.. { ',-.i .'�.,, }moi ;;,,> .. :.;% :r ,> r' f'i s i }. •' " r.� Y"t .:.J �'7 Cf, i ,. '� {`J xn., �, i T 4"� uvt £Sy .xiw"ln'i, Ni>•+, Y Y+ i C37 r ,J. 'S$ Ja 7 r {"' .-{ s 5 ::.M{ °°°/ { a• f y "�`; ., ^^Z. SiJ N r$s r ,M :s ", 7-06.• .7'�0^ { w xJ r i { .{ .x' 'n$'' Syv C' n S,J7 4 h ... j' 3� J Ste/.: •.rc.+ i a ;r c s. , ? vfi f f57 fmm .. r ^,k V.. .l"..; Y ,:.,6 f {J fy J} ; ,.>. .. r J' /; tt J'. afJa in 3,�. Y 53' < ,"; {�: r-A {� > .' :; "". 2"" £ fr > 5 t poo., Y ` a s o: y.' 3 r r £ 7 3 f / 7 2oxb 0 ..: i --.. >M v�i.+.. :r rx nY > 3.;J.. +^}: Tw. 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A Medical Consultant, Public Health Nurses, Social Worker, Physical and Occupational Therapists, Eligibility Workers, Accounting and clerical staff'. This team works closely together to assure that the service that clients are receiving is appropriate and is in the best medical interest of the client. 3. Who are our Clients: The Program is open to anyone under 21 years of age and meets all of the following conditions: ' Is a California resident ' Has a CCS medically eligible condition. Family income is less than $40,000 a year. If family has an income of over $40,000 a year, the eligible client may receive services if the out of pocket medical expenses exceed 20'%'0 of the adjusted gross income. 4. Services Provided: Case Management of all medically necessary services can include: Physician services by a variety of specialists Physical and Occupational Therapy * Nursing Services * Social Worker * Medical supplies and equipment as needed for the treatment of the eligible condition. * On site Utilization Review by a Public Health Nurse for hospitalized patients at Children's Hospital in Oakland and at John Muir Medical Center. 5. Access to Program: * Anyone can make a referral. Medical documentation of the suspected eligible condition is needed prior to opening the case. Centra Costa County California Children Services 597 Center Ave.,Suite 110 Martinez,CA 94553 (925)313-6100 Fax: (925)313-6115 Robin Thomas,P.RN.,M.P.A. Deborah Deas CCS Administrator Eligibility Work Specialist A•D Ext.5-6141 Eat.5-6132 Bever:(925)975-6169 E-mail:ttk rim<� ial�ci.c s.cc�rt#r �costa.ca.its David Hill Eligibility Work Specialist E-It Robert L Nolan,M.D.,J.D. Ext.5.6113 CCS Medical Consuhart Eat.5-6267 Ray Got itz Eligibility Work Specialist S-Z Mary Borders,OXPL,M.P.A. Ext.5.6130 Chief Pediatric Therapist Eat.5.6143 Beeper:(925)975.7288 Irma Ford CCS Receptionist Marsha Krinsky,K&W. Eat.5-6100 Medical Social Wacker Ext.5.6134 Annie Tashjian Clericat support Claudia Viscuso Ext.5.6136 Acting Clerical Supervisor Lead Aoount Clerk Linda Bailey Eat.5-6120 Cane Cleric A-E East.5-6138 Doris James,P.HN. Norma Lau Case O"dinator A-F Case Cleric F-K Ext.5-6138 Eat.5.6156 Claire Batter,P.13.Ni Olga Adams Case CoerdinAor O—O Case Clerk. L-Q Ext.5-5074 East.5-6792 Etimbeth Faulkner,P.RN. Barbara Morris Case Coordkoor P--Z Case Clerk R-Z Eat.5-6149 Eat.5.6057 Clara Morino,PAN. Kay Johnson HIV Coordinator MTU Clerical support East.5-6404 East.5.6107 Gerry Lazar,P>H.N. Madi-Cal LTR Nurse-CHO Yolanda Lsyva Ext.S 6331 Acomot Cleric A-L Beeper:(925)975-8059 Ext.5.6125 Nancy Newton,PAN. Marilyn 1.indsley Managed Care Liaison—CCHP Aoomi.Clerk M-Z Ext.5-6572 Ext.3'=6123 Laurie Terranova,PALM Medi-Cal UR Nurse—John Muir Managed Cart Liaison—Foundation Eat.5-6571 Beeper:(925)975-8067 Medical Therapy Units. Phone: FAX: Supervisor; Castro ext,6-3909 (510)374»3909 (510)374-3911 Vacant Matuzy ext.6-6014 (925)646-6014 (925)831-8691 Marry Borders,OTR,MPA Shadelands ext.6-5733 (925)646-5733 (925)646-5005 Frances Marcus-Wangerin,RPT Turner ext.6-8522 (925}427-8522 (925)427-8524 Virginia Rozeboom,RPT 6 OVERVIEW OF CALIFORNIA CHILDREN SERVICES (CCS) MEDICAL ELIGIBILITY AND GENERAL MEDICAL THERAPY UNIT (MTU) ELIGIBILITY This brief summary document has been developed solely for the convelrience and use in understanding the general medical eligibility criteria of the CCS program. It is riot an authoritative statement of, and may not be cited lis authority, for any decisions, determinations or interpretations ander the- CCS program. Infectious and parasitic Diseases (ICDA 000-136) In general, these conditions are eligible when they: 1) involve the CNS and produce disabilities requiring surgical and/or rehabilitation services; 2) involve bone; 3) involve eyes, may lead to blindness and constitute a medically treatable condition; 4) are congenitally acquired which may result in physical disability, and for which postnatal treatment is available and appropriate. Neoplasms (ICDA 140-208, 210-228) 1) All malignant neoplasms, including those of the blood and lymph systems. 2) Benign neoplasms when they constitute a significant disability or significantly interfere with function. Endocrine Nutritional and Metabolic Diseases (ICDA 240-279) In general, these conditions are eligible. Examples of eligible conditions include diseases of the pituitary, thyroid, parathyroid, adrenal., pancreas, ovaries and testes; growth hormone deficiency when certain specific criteria are met; diabetes mellitus when it is uncontrolled (per CCS criteria) and/or complications are present, varied inborn errors of metabolism; cystic fibrosis. Nutritional disorders such as failure to thrive and exogenous obesity are not eligible. ty Diseases of Blood and Blood-Forming Organs (ICDA 280-289) In general, these conditions are eligible. Common examples of eligible conditions are: Sickle cell anemia, hemophilia and aplastic anemia. iron or vitamin deficiency anemias are only eligible when there are life-threatening complications. Mental Disorders (ICDA 290-315) Conditions of this nature axe not eligible except when the disorder is associated with or complicates an existing CCS-eligible condition. (Diagnosis and treatment under these conditions is limited.) Diseases of the Nervous System and Sense Organs (ICDA 320-359) Diseases of the nervous system are, in general, eligible when they produce physical disability (e.g., paresis, paralysis, ataxia) that significantly impair daily function. Idiopathic epilepsy is eligible when the seizures are uncontrolled, per CCS criteria. Treatment of seizures due to underlying organic disease (e.g. brain tumor, Cerebral Palsy, inborn error of metabolism) is based on the eligibility of the underlying disease. Specific conditions not eligible are self-limited and include acute neuritis and neuralgia; and meningitis that does not produce sequelae or physical disability. Learning disabilities are not eligible. Sense Organs (ICDA 360-389) A. Eyes S[rabismus is eligible when surgery is required. Chronic infections or,diseases of the eye are eligible when they may produce visual impairment and/or require complex management or surgery. B. Ears Hearing loss, as defined per CCS criteria. Perforation of the tympanic membrane requiring tympanoplasty. Mastoiditis. Cholesteatoma. Diseases of the Circulatorystem (ICDA 390 45$} Conditions involving the heart, blood vessels, and lymphatic system are, in general, eligible. �4 Diseases of the Respiratory System (ICDA 460-519) r A. Upper respiratory tract conditions are eligible if they are chronic, cause significant- disability, and respiratory obstruction; or complicate the management of a CCS-eligible condition. S. Lungs: chronic pulmonary disease is eligible (as per CCS criteria). Diseases of the Digestive S sy tem (ICDA 520-577) Diseases of the liver, chronic inflammatory disease of the gastrointestinal tract and congenital abnormalities of the GI system are eligible; and gastroesophageal reflux, as per CCS criteria. Malocclusion is eligible when there is severe impairment of occlusal function and is subject to CCS screening and acceptance for care. Diseases of the Genitourinary System (ICDA 580-629) Chronic genitourinary conditions and renal failure are eligible. Acute conditions are eligible when complications are present. Complications of Pregnancy. Childbirth, and PuMerium (ICDA 630-678) Prenatal care and delivery may be provided if the pregnancy complicates the management of the CCS-eligible chronic disease. (e.g., cystic fibrosis, diabetes, chronic renal or cardiac disease.) Diseases of the Skin andL Subcutaneous Tissue (ICDA 680-709) » These conditions are eligible if they are disfiguring, disabling and require plastic or reconstructive surgery and/or prolonged and frequent hospitalizations. .Diseases of the Musculoskeletal System and Connective Tissue (ICDA 710-738) These conditions are eligible if they are disabling. Minor orthopedic conditions such as toeing- in, knock knees, flat feet are not eligible. However these conditions may be eligible if expensive bracing, multiple casting, and/or surgery is required. Congenital Anomalies (ICDA 740-759) Congenital anomalies of the various systems are eligible if the condition is disabling or disfiguring, amenable to correction and requires surgery. i fi } Certain Causes of Perinatal Morbidity and Mortality (ICDA 760-779) A. Neonates who have a CCS eligible condition and require care in a neonatal intensive care unit. B. Critically ill neonates who do not have an identified CCS eligible condition but who between 0-28 days develop a disease or condition which requires one or more of the following services in a neonatal intensive care unit: 1. Ventilatory assistance. 2. CPAP (continuous positive airway pressure), including nasal CPAP. 3. F102 greater than 30%. 4. UA (umbilical artery), UV (umbilical vein), PAC (Peripheral arterial catheter), or central lines. 5. Apneic and/or bradycardic spells requiring stimulation ten times per day or more often. 6. Chest tube in place. 7. Multiple and frequent procedures, defined as two or more of the following: - - Frequent vital signs (every two hours or more often). - - Frequent PVS(percussion, vibration,suction), FPDS(percussion,postural drainage, suction), CPT (chest, physiotherapy). ' - Maintenance of IV line for medication. Hyperalimentation. Frequent suction (every hour or more frequently). - - Frequent and/or lengthy feedings. When conditions in A_ and B. above are not applicable, the neonate is not eligible. Accidents. Poisoninsss. Violence and Immunization Reactions (ICDA 800-999) These conditions are, in general, eligible when: they are of a serious nature, lead to significant deformity or disability, and/or require surgery. Acute, self-limiting poisoning due to drugs/alcohol are not eligible. Similarly, simple fractures requiring casting are not eligible. ovw-elig.wpf Revised 3/94 .... CALIFORNIA CHILDREN SERVICES MEDICAL ELIGIBILITY FOR THE MEDICAL THERAPY PROGRAM There are two separate groups of children served in the Medical Therapy Program. A. Children with diagnosed neuromuscular, musculoskeletal, or muscular diseases are eligible, as follows: 1. Cerebral palsy, a gross nonprogressive neuroniuscular disability of early onset, resulting from a pathological lesion in the brain, manifested by the presence of one or more of the following findings: a. rigidity or spasticity b. hypotonia with normal or increased DTRs and exaggeration of or persistence of primitive reflexes beyond the normal age C. involuntary movements (athetoid, choreoids, or dystonic) d. ataxia (incoordination of voluntary movement, dysdiadochokinesis, intention tremor, reeling or shaking of trunk and head, staggering or stumbling, and broad-based gait) 2. Other neuromuscular diseases that produce muscle weakness and atrophy, such as poliomyelitis, myasthenias, muscular dystrophies. 3. Chronic musculoskeletal diseases, deformities or injuries, such -as osteogenesis imperfecta, arthrogryposis, rheumatoid arthritis, amputation, and contractures resulting from burns. B. Children below two years of age who demonstrate neurological findings that suggest a hip'; pro�,<bility of a �=�ysic=-1 dl'3,bi? a, nor. to ttbviops or vl'�al lei dxagno vl neuromuscular, musculoskeletal, or muscular disease. These children are eligible when two or more of the following neurologic. findings are present: 1. Exaggerations of or persistence of primitive reflexes beyond the normal age (corrected for prematurity). 2. Increased DTRs (3+ or greater) 3. Abnormal posturing 4. Hypotonicity with normal or increased DTRs in infants below one year of age. (Infants above one year must meet criteria described in A.1.) 5. Asymmetry of neurologic motor findings of trunk and/or extremities. California Children Services N.L. 39-1290 12/10/90 Contra Costa County Cstifornie Children Services 597 Center Ave., Suite 110 Manincz,CA 94553 (510)333.6100 fax l5J0)31 3.6115 Application for Services his application is to be completed by the parent/legal guardian or emancipated minor only. 'lhe applicant must provide ail of the rcquinM information specified Ndor ,on form and is responsible for providing all supporting medical, financial, and residcntiai information needed to complete the application process. FAMILY INFORMATION (please print) 2. Appi�cavtlChild's Name (last. I first N idale } — {Arca("ode) l'elcphone Number z ApplicantiChitd's Street Address City State Zip,Cod:: (i. Sex Male Female Apphcant/Cbild's hate of Birth �- -App]icant/ChIId's Birthplace 7. Applicant/Child's Social Security Nutxklrer: —_ — g Mother's Maiden Name 9. Ethnicity: (Check Applicant/Child's ethnic background -Optional,for statistical purposes only): ( }white ( )Brack { }Hispanic { ;Asian { )American Indian { ) Filipino Other 1(}. language Srzoken by 1 amity: 3 I. California Resident? ( ) Yes ( ) No 12. 13. Name of ParenvLegat Guardian (Area Code) Telephone Number 14, Pircnt/1_egal Guardian's Street Address City State Zir,Code i5. Name of Person Applicant!Cfiild lives With Relationship to ApplicantlChQ 16.Any other children on CCS? ( )Yes ( )No if yes,names and birthdafes 17. Prior CC,S Case Nuinber: __. Name of i IEDICAL AND INSURANCE INFORMATION A. Medi-Cal: { )Yes ( j No Applicant/Child's Medi-Cal Number: Share of Cost? ( )Yes { }No I3. Medical Insurance: { )Yes ( }No insurance Co: Policy Numi;cr: Is the plan an 10,10"( }Yes { )No Is the plan a PPO?( )Yes { )No Pharmacy Plan: ( )Yes { )No Insurance Co'. Poliev Number DentaVOrthodantia. ( ),Yes { }No Insurance Ca: _ Policy Number:------ C. umber: _--C. Does the Applicant/Child have a regular family doctor? { )Yes ( )No Name of doctor: (Area Code) Phone Number Street Address,City ("CS Services Requested: ( ) Diagnostic ( ) Medical Treatment/Equipment ( } Therapy only ( ) Orthodontia I am applying,for CCS and certify that the information I have provided is true and correct to Ute best of my knowledge.. I undte�statid that the completion of this application does not assure acceptance of the applicant by CCS. I give my permission to verify my residence,medical information or othcr circumstances required for application to CCS MY Sl(iNATItRF BFT-0W AU 110RIZIiS C`CS TO PRE)CFED wlTI4 1"I1ls APPLICATION. tilti?:;1 i t 3i21. - 1?All. Appt;tartrfl'annt;Lctzal Civardiart PLEASE READ.T'I41 BACK OF T141S FORM FOR IMPORTANT INFORMATION ('S-A (r31+)6} White -CCS Yellow-Apptican#1'arenvl£pal divardian SVRAT IS THEt'AIAR)RNIA €'HILDRF-" SE RF'1('I'_'i I'f 0(.R.ANM'? t .a.niooi rnedi< kf prngrarn lo.r uca it; ei:;r.:< hrt-, e n h;rth and 71 who c1glIc az:dkzl; ,rrSificxns uaN st,::IvJ fly ;to( ,Id>•rx gisk,.0:r i� i9.7 f -',Yaa- nsuirTc d provi.lee jt e<ad:_:.:' r,.c .<.t# _:i a .c:i,asi t} ?i a to chents%'# c fx rte cs cmmol • ,.a-<?. 3H or paq,tike oi-c. WIK) IS EIAGIB E 14)R 1_a 5•> _ fir, i _..Jt .� i..r.,� k��6. •i� slt. _. AC3. i i i,itr L, ,.. ._„ -,;log,Il 5di::It�. lcdteiti ia.'tx - iia mc,iic: :iai.. :,, i :t,. .- ..•< :::,_ ca nuc, tilt o po 1. ',7",fdi d ii'y 0i' ,c ., %y!'i, i'.e�. -.�..: p f.t .17 , 0e . . S 2P;n rc :-ar' fdrnd:es to m,piv i r II€)NN ( -fit < , c);I."IC'F;S Iii; t3UTA INV,1) :+w ellen'mun he xt red r 8a2 C %I: yra.,. in hie nann o! wdo nn Abba s.h mou rererrats are:made b i c prim an,pii) t ian or treating specialst, ! nuc mii+y icf.r t vcr:�a:v,of in ww"my J :r ,h.,;p me 1:7in1-v ?Zefernti w da' ymm rumis to be ;wdc as early as possihlt Mw is r.,rl.cu,..rly intpu ant since - c S ca.�nrt cure* ,in•iceti rt e:�Cu . :o the;�Scrr�':d.ti� WHAT MUST THE FAMILY OP APPI_,WANT 'Do TO QUAL,IF`r` F0 C( S t 1 o orifi n Cs n:-the giral t mt m"er„aal c,ond tion. o'c narert!1 as a:::rdtan miss t. c_Gmlete aha tcaYscntat;r.astd re ti.m st r 0,:S c Is?c 2 CC's S rri t_5 1e T1 nnr�eC x',L1.11. tea_ F!tif, 'so appfies to clicnis N itfi ;or cert'ann h-,ms 1 winch,VfAi cai ;rocs not coici. lm—.mu.:i txc neck tv a'-, :*.,.iii.. 50 dan o he maing ta;r of tic first Apphcauun ReQucs; 'cttcr. if t3 t p Ocat ov. K atii recCi"d vvymn who tor &,e ccs eli,gihilov dater r star's c't,e day t}-CA-)?icaj on t�,re�eivcr}.. nd'u mati7n is !no ,goal,+..d. &V "n mp Ma Q Opemd Apa!v_to viedi-f ' if' f r i'y nc t yu7'oi cs £i,r t7c "ti i 1 a.�ra L(: may p,.} f sae c s YAQ, arc pot covered by Me CW,and flit family bcm;fi.s ..c.m wth kxr„firams. -- - 'WHAT ARE THE PROGRAM M IMNEFI'TSY ?nee ar a-piicant .,determined A ::c Pot (VK inedwi.v newsarY c;vc in do e,qT&ccrxI:iort K a..dxm—d tt ,wine s, ,.es,.i. q and spec:a! c; e;;enters ilial aic approved by C(:S lNcfull cxiew of Die medically 2ccssai� u;v!Ccs Are rietenninc#in'Aw rda;i- ut.;k r<.r_oui [terse t,;. Tk?esc inclu&: y"nar senve, by a canna of spec,ows.no" kilo, services 'hich mils ;^elude p vs;,:al and occupat¢ortai dw ,.nv.'ners n smo wmk and other r.+af.d e,�ices suLh as tnedi-cat Stsp(tic: and e tiipsn<;m._, i;eeded for dl., trcadnt' i o the cli ibic condilion 1 w hn- IN rim .,a;rgw arae loom;m;sn.sf, .n ti„ ,;nig a cicr ;,rnv„i;,ir c _72(;<,f 7hc('aiifo a< oA: d R�u,a i ns.Tst c 32 1: you -ish-1,tt file;in appeal.tec}ucst tz 1b.-Inatioo-irt,,. 1,1c couli (-CS prc,t„ranx VRIV\( 1 NO if I{A41£)\ - ll:c tis' „ine in#,if•_afirnx is prnuidcd „cusum. .,( ; ,(', dee S.cii _i )7qb 17 Apoiu; rcnuc.ti: in ,rmai:un<an the!i mn Surlk ;f£..illi<; ?a€3cpaz#mer.t Hearth xi lues,i'tstidt,rn,a v i Imm, service-3 f (I A ) ttranch .-fiilnr n Tinu rcgi cs.ed will ire n4,cd to dctcmiatc ecsidcntial and fimanYait clirihi;jiv and the amount of- a+,enure,• wn ".zc Inform aimp i; np"t amu w vM&M .IX et sec{ of 7h_ :Awm a ,em&and Set,o z:odc_ Submission,ut toe rcques£cct sst€orrr.at% site?at,r, ccr ,a a ,„ 'kiwi A,upttrarsat If you do n,tE;kSt,.vsdc.ad or any par of fine marnimory n1lo-nnaiton,ctigiblity fcir s rviccs m y ae deried i o ma.,.: on tb. loynn ',iny be_trsinsictrtd o the.swe ifegn n m t,' tIM, Ser i.Lt, time f vancimc IN Board, and the cotmo in c=<hi h you wm& -Tin''hwe • ..art" :.�Vr•., tY'\ ,: ,.,7. ,.i,� ,.,:;imp vnr, t1 v<..i v _;i; 1, i<-,xv, \"1:1 fc—w _.;,m: i thr .4dminislraVu n', the duan 4 `, oO-."r. Condado De Contra Costa Serviclos De Los Ninos De California(CCS) 557 Center Avenue Suite 110 Martinez,G'A::94533 - (510)313.61017 Fax{510!313.6115 Ap icacion Para Servicins Esta aplicacion bene que ser completeda por el padre, guardian legal o aplicante, 18 antis o mayor. El'termino"aplicante" quiere decir la persona que esta solicitando los servicios. El aplicante Bebe proveer toda la informacion que se necesita para completar esta forrna, Incluyendo informacion medica; financiera y residencial. INEORMACION SOBRE EL APLICA;NTE 1 2( Nombre del Aplicante(Apellido) (Primer Nombre)(Segundo Nombre) (Codigo) Num4rb Telefon ico 3 - Domicil'to del Aplicante (Humero y Calle) (Ciudad) {Estado) (Codigo) 4: j S. Lugar de nae#lmento; 6, Sexo: [.I Hombre I '] Mujer Fecha de Nacimiento 7. Numero del Seguro Social: - _ 8. Madre(apellido de soltera): 9. Grupo etnico: (Circule el Grupo Etnico del aplicante) (Opcional, para use Estadistico so#amente) 1.iilanto 2. Negro I"tatino 4.Asiat#co 5.Indio Americarib 6.Filipino 7.Otto No-Banco 6.Sin Respuesta 9.No se Sabe 10. idioma que se habla: 1#. Residente de Califo niw t I Si ( ]P3 INFORMACION DEL PADIWGUIRD AN LEGAL Nombre del padre/Guardian Legal (Codigo) Numero telefonico 14, 3 rtn7ic##io de#Aplicante'(Numero y Cat#e) (Ciudad) (Estado) (Codigo) 15. Nombre de la Pefsona can qufen el aplicai to viva Relacion al paciente 16. !Nay otros nir`sos ensu familia en e#Program de CCS? [ 15i [ I No >;.f5.i{ftf't7S'fli#1t�5.; SCIS n#}trii'?re5 y fBcha de rlaci.mienlo?i" -- . INI=ORtMACION DE LA ASEGURANZA MIEDICA A. Medi-Cal: [ ] Si [ No Numero do la Compania de Aseguranza Costo para Co partir con lit &Cal ? { ]'Si [ { No B. Aseguranza Medica; ] Si '{ I N0 N(arnbre dela Compania de Aseguranza: Es Pian de Cuidado Adm inistrado? {{ Si No Es Plan de Co-Pago,[] Si {],No Platy de Farmacta? (] Si [] No Compania de aseguranza Cental/ortodancia? [] Si [] No Compania de aseguranza C. Este aplicante/vino tiene un medico particular ? { ] Si { ] No N6mbre rdel rned'ico (Ctidgo) Nilmero telefonlco (Cal'#e) (Ciudad) tEstadn) Yo estoy aplieando para Ins Servicing de los Ninos de California (CCS)y eertifico que la informacion que yo he provehido es verdadera y correeta de to mejor de mi conocimiento. Yo entiendo que al completar esta aplicacion no asegura que el aplicante sea:aceptado:poo el:�rrograrna d�#CCSi yo:doy permiso de que verifiquen mi domcilio, informacion medica u otras circunstancias requeridas para aplicar para el CCS. Mi f#rtna abajo autorixa at CCS Para que proceda.con&w 4kp#icacm. Servic os Sol"itatdos de CCS; { ) Dia na$tica [ ]Tratamientp medicolequip { ] Terapia { ] C)rtc�ct ncla FIRMA:. FECHA Apticante/Padre/Guardian;Legal POR FAVOR LEER PAGINA DE ATRAS DE ESTA FORMA PARA INFORMACION IMPORTANTE CCS-AS (3196) Blanco-CCS Amarillo-Aplicante/Padre/Guardian Legal C %: ZQUE ES'EL PROGRAMA DE NINOS>DE CALIFORNIA? - El programa medico de California para tratar clientes dards r3acirnienta a la edad de 21 con condicionces medicas elegibles,que comenso,por #a legis#acion Estatal en 1927. Este programa sostenido por impuestos provee cuidado medico especializado y rel abilitacion para clientes 4uien sus farni#ias no pueden proveer todo o parte desde cuidado. jQUIIN ES ELEGISE PARA CCS? £1 programa es abierto a cuaiquier menor de 21 anus de ectad y tiene las sequientes condiciones: 1 l;leeible Medicamente Y T'rene una condicior, medIica que;es elegibte dentro#os guias de CCS: 2. Residenciaimente Elet;ib#e-Res dencia permanente en California es necesario. 3. FLegjjbilidad Financiera-Sa#ario de familia es metros de$40,000 por ants(salario Estatal en bryto adjustado) o quien sus gastos medicos no cubiertos para el c#rente puedan exceder 20 porciento del sa#ario. CC5 tartabien pueda rego.wir familias. aplicar a Medi-Cal. .COMO SE OBTIENEN LOS SERVICIOS DE CCS? El cliente debe ser referido a#programa CCS en e#Condado que radica. Aunque #a mayoria de referidos son por el medico particular, o medico especiatista,cualquier persona puede referir(verbalmeme o por escrito), inc#uyendo la familia. El referido al programa tierce que ser to mas prturto posible. Esto es articularmente imogante rue CCS no de cubrir servicios antes de la fech4 del referido. iQUE DERE SER LA FAMILIA O APLICANTE PARA CAI IFICAR PARA CCS? Para obtener CCs.para la condicion medica cua#califica,el padre/guardian legal Bebe, 1 Comptetar unmet apkcacionn y rearesar a LLS dentro to fecha#ndicada o services de CCS no reran autorizados. Esto tambien aplica para clientes con Medi-Cal para agtunos beneficios cual lvtedi-Ca#rto cubre. la aplicacian compietada Bebe set recebida antes dt* SO i ias de la fecha cua# la carta de aplicacion fue enviada Si la aplicacion no es recebida dentro desde periodos la fechas de elegibilidad pafa cubrimientos comiensa la fecha cua# la a #'scacion fue recebida 2. Proveef,a CCS con-t6da otra informacion solicits a ara que CCSsleds deterrrainar si el cleinte ratifica. So tads information no se prfwee, et caro no va ser abierlo. 3. A sitar ara Medi•Ca# 5i e#saiario de familia cal#€i a ara eE ro rams de tvtedia#. CCSpuede pagar;por servicios cual no son cubiertos por Medi-Cal, y la;familia beneficiara de#las dos prograrras. gCUALES SON LOS BENEFICIOS DEL PROGRAMA? Cuando un aplicante is determinado elegible a CCS,cuidado medico necesario por la condition eiegib#e es autorizado a los provedores, Hospitales, centros de cuidado especial qui son aprabados par CCS. El extento comp#eta de servicios medicamente necesarios son determinados eo acuerdo con los beneficios del programa. Esto incluye seryicios de doctor por una variedad de especial#s ac;otros servicios de cuidado rnedico coal puedan incluyir terapia fisica y o> upaclbhal, enfe mera,trabajador social,y otros servicios relacion�das tomo provisiones medicos y equipo,medico necesar€os para e#tratamiento de la condician medlca. EL DERECHO DE AP'ELAR Usted tiene el derecho de apelar cualquier decision tomado por el Condado baja la provision de Seccion 42700,42720 del Codigo de Regulaciones de California, Tituto 22. 51 usted desea una apefaclort Aida infonrtacion del programa CCS del conc#ado. NOTWICACION DUPRIVICtOAD La siquiente information se provee conforme a la Seccion 1798.17 del<Codigo Civil:Agencia solicitando information en esta forma,Estado de California, Departamento de Salud, Programa de Ninos de California(CCS)Surcursal. Information solicitada va ser usado para determinar elegililidad residential y financierb y la cuota de Inst ripdon. 'lhfoimacian se mantienei c6nfortne a Seccion 248 sq del Codigo de Seguridad y Salud de California. Proveer esta information es requerido excepto cuando menciona optional. Si usted no provee parte or toda la informacion, elegibilidad para servicios seran negados. Information en esta forma pueda ser transferido al Departmentotode Serevicios de Salud del Estado, State,Franchise Tax board, y e#condado en cual usted radica. Usted bene el derecho revisar el expediente do CCS que concierne a listed. Si usted desea revisar su expediente, communicase con el Administrator de la o€ecina de CCS del Condado