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MINUTES - 09141999 - D4
DA THE BOARD OF SUPERVISORS OF CONTRA COSTA COUNTY, CALIFORNIA Date: September 14, 1999 Ma t r of Record Subject: Public Comment On this date, the following people presented testi ony; Mark Nolan,40 Foster Street, 43, Martinez; and Susan Hurl, Centra Costa Transfer and recovery, 441 N. Buchanan, Pacheco, on landfill fees and services; Patrice Y. Coelho, 1821 Glenhaven Avenue, Walnut geek; Kathy Rayl, 1311 Rosemary Lane, Concord; and Rosalind Hunter, 319 Kingston avenue, Martinez, on parity fer Centra Costa County Regional Medical Center Registered Nurses; Francisca Ugarte, San Francisco, or, mandatory overtfirle for nurses at Contra Costa County Regional Medical Center; and Richard Sowinski, 996 Arnold Drive, Martinez, an automatic gas shut-off proposal. 1S IS A MATTER FOR RECORD PURPOSES ONLY NO BOARD ACTION WAS TAKEN BEQUEST TO SPEAK FORM ��.. (THREE (3)MrUTE LIMIT) Cis idte this fog and place,it in the box near the piers' roster before gassing the Board, Name: ` f f. Address,' 4 �r t ` City: .:° £�..._ I am speaking for myself or organization:®> CHECK ONE: (=Mt Of WVZMAti0n) I wish to spm on Agenda Item 4 Date :— y 00mments win be: geneml for agai= r .� I wish to spm on the subject of I do not wish to speak but leavc.& Comments for the Board to s' i = E BUEST SPEAK FORM 3) TF,Lam r plea r is form and placei 'the b x rear the speakers' rostrum before addressing the Board. IVi Name: v.< . Phone. - r `3} r s � Address: ;. City ,a wn, speaking for myself� or organization y xr (tee of orsmizatio 3)/. CHECK ONS: I wish to speak on Agenda Item# Date : My comments will b : general for against wish to speak on the subject o I do not wish to speak but leave these comments for the Board to Consider. REQUEST' T SPEAK FORM (THREE (3)MLNIUTE LE�M) Complete this farts and place it In the boas near the speakers` rostrum before addressing the Boar& Name: r `� " 1 F'd dress: 3 _� �v, �``�,'��?"r'iti ;-au''r.. `�,,r. }�r.`,•-c.-d�r�e:.�..-sw &moi 7; I am spying for myself a or organization: (gym of Organization) CHECK ONE I wish to spm as Agenda Item# Date My comments will be: general for st r: I wish to speak on the subjed of K� I do not wish to spm but leave these comments for the Board to Consider: Pit 19 CONTRA COSTA t-EA;Tg'SEav;C.s ; c�oa GivNAL _ _... aL .,w 3 st; ;ost � rKANK NUEDiCA EN.i HEA.,MEMCC=4-ERS O N T COSTA COHEAU1--i TSTA HEALTH 25010 Alhambra Avenue Martinez, ca ifornia 94553-3191 Ph (925) 370-5000 August 13, 1999 RaCEIVED r n i t racsco Ugarte labor Representative 2000 Framklin Street, Suite 300 : Oakland, CA 94612--29,38 cLERKBOAR Nx.- TA C . . C Dear Mr. Ugarte, On July 265, 1999, 1 stated that I would discussed with Chugs Grazzini the Possibilities of having a task orce to loo's at staffing in the Post-part Area. This letter is to inform you that the discussion occurred, and it was decided that a task Brae would riot be developed at this time. As stated in the July 26'x` rreetftng, Chris and I have been reviewing data in an effort to male a decision about staffing, not only in the perinatal area., but also in, all other areas of the hospital. After reviewing all available information, we will discuss staffing options with the Acting Nurse program Manager of the peri-lataf Area. v If you. have any questions, please calx me at (925) 370-5131. Sincerely, J 'ppn,--`Ie A. Kolstoe, IAC, BS, MSA victor o`'Hos vital Nur inp, Seraices cc, Chr s 'Grazzini Dana T eli -$ Contra Costa Community Substance Abuse Services s Contra Costa Emergency Mellica!Semces Contra Costa Environmental-ieath o Contra Costa Health Pian s Contra Costa Hazardous Materials Programs -Contra Costa Mental Health e Contra Costa Pubiic Nealih - Contra Costa Regional Me,.ica'Cense. = Contra Costa Peal r Ce. CALIFORNIA NURSES .S OCC1kTIO Shaping Tbiworrow s Health Care wwv).Caln rse.org August 16, 1999 Yvomic A.Kolstoe Director of Hospital Nursing Services Contra Costa Regional Medical Center 2500 Alhambra Avenue Martinez,CA 94553 Re: Core Staffing-5�'floor Dear Ms.Kolstoe: On July 3f3", 1999,twelve arses from he fifth.floor met with you and other managers to discuss severe staffing problems in our departnnennts. We made several requests that we felt were necessary~or cur departments. Among`hem were: 1)immediate addition of staff,and 2) Creation.of a committee to review core staffling needs. At the meeting,yea did not give us a definitive answer on our first request. However,you did indicate that our second request,the establishment of a committee within three weeks to review core staffing,was workable. In answer to your question about the composition of the committee,we propose,the following;: I*Corm:ttee shall be composed of 3RNs and three administrators 0 RN representatives shall be Lisa Sweet,Holly Dovel,and Yvonne Hoffman 10 Committee will meet quarterly to: 1) review core staffing 2) identify problems 3) recommend solutions bank you for your prompt attention to this matter. Sincerely, rancnsco Uarte,Labor Representative Lisa Sweet,RN Holly Dovel,RN CC: Joe Lindsay,Director,Acute Care.Division Kathy Rayl,Chief Nurse Representative Frank P glisi,CEO,CCRIMC Lisa Sweet,R:N Holly Dovel,RN Yvonne Hoffman,RN ❑CNA OAKLAND ❑CNA SACRAMENTO ❑CMA SAN JOSE ❑CNA FRESNO C CNA SANTA MONICA ❑CNA.SAN DIEGO 4EADQUARTERS I100 t ab,Se 205 103:ace Street PO Box 27317 3250 Ocean f'ar't Blvd 3631 5th Ave Ste 3 2000 Fran,min St.Ste 300 Sacramento,CA 95834 Sar.Jose,CA 95:26 Fresno,CA 93729 Ste 385 Sart Diego,CA 92103 Oakland,CA 94612 (936)446-5021 (408)920-0290 (209)261-9571 Santa Monica,CA 90405 (fr°9)299-3731 (510)273-2200 Fax(9C6)446-6319 Fax(408)920-0362 Fax(209)261-9572 (31(1)664-6369 Fax(619)299-8543 Fax(510)663-1625 Fax(3!01,664-6375 CALIFaIRNTIA UES ASSOC:ATIO'--\' Shaping Tomorrow's Health Care www.calrau:se.org September 14, 1999 {� a ^ Assign dent Despite O'o ect;on orr-.Ps kAL3®'s; California Nurses Association Presented to Con-,a Costa County Board of Supervisors (All ADC's from Perinatal Unit) 1) 5/133/99 Not en---ough staff 2) 6/19/99 Not enough staff 3) 6/20/99 Forced OTN- of enough staff 4) 7/21/99 Not er_ougn staff 5) 7/25/99 Not enough staff 6) 8/13/99 Forced OT 7) 8/13/99 Forced.3T 8) 8/13/99 Forced CT 9) 8/14/99 Forced OT 10) 8/15/99 Forced CT 11) 8/15/99 Forced CT 12) 8/15/99 Forced OT 13) 8/15/99 Forced.CT 14) 8/15/99 Forced CT 15) 8/18/99 Forced CT 16) 8/18/99 Forced OT 17) 8/213/99 Forced OT 18) 8/23/99 Forced C'i M, 8/23/99 Forced C'1' 20) 8/27/99 Forded OT 21) 9/11/99 Forced CT ❑CNA OAKLAND ❑CNA SACRAMENTO ❑CNA SAKI JOSE ❑CNA FRESNO ❑CIA SANTA MONICA ❑CNA SAN DMEGO HEADQUARTERS 1 ECC 1]i_h,Ste 205 101 Race Street PO Box 27317 3250 Ocean Par1k Blvd. 3611 5th Ave Ste 3 2000 Frankie St.Ste 300 Sacramento,CA 95814 San 3ose,CA 95126 Fresno,CA 93729 Ste 385 San Diego,CA 92103 Oakland,CA 946 i 2 (916)446-5021 (498)920-0290 (209)261-9571 Santa Monica,CA 90405 (6 t 9)299-373'_ (5m)273-22(}3 Fax(9 16)446-6319 Fax(408)920-9362 Fax(209)26E-9572 (310)664-6369 Fax(61,91,299-8543 Fax(5?0)663-`s 625 Fax(310)664-6375 . ,s .. ;.....::. :...:.... ........................................................................ :: :::.:::..:::.::.::::::::::::::.::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::......a .::::::: .:::::.. >:> « <:>".< - ::.. . f . :.........Ycr ......................... .... .:::S# 33 .Y: .:....:...:......:: �: :.: :mss.. i? 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AS 'iGNMENT DESPITE OBJECTION/OUTPATEE T C 'Y*u amt first'�R,�3ALLY protest your assignment wyour supervisor who:can make au akustrt'iem, tf you are stilt not sa wled mete this forat to the best of yotx knowledge ad dishi arc the AM SEMON I We # Registered Nurse(s)employed at et unit Shift Facility hereby protest mYtour assignment its: Charge RNf earn Leader RN �w Telephone Advice RN N Station RN InjectiRNon Operating Room RN Nurse Practitioner R Out-Patient OR,RN Itecov�ry Room R.N Emergency;.I�ept�N Other RN(specify) :: despite tuy objection, trade to,ma/us by at :+iattteiTstle Date Time As a patent sdvowe,in accordance with the CALIFORNIA NURSING PRACTICE ACT,this is to cOnfirrn that I notified you that,in tray::professiitna'judgement today's assignment is unsafe and places my patients at risk. As a result the facility is responsible for any adverse effects on patje>nt care. I will under pretest attempt to r&Try out the assignment to the test of my:ability. SEV110N II(Any iia m checkedd must be described in Section III) I ars objecting to the aforementioned assignment can the grounds that: I was;not given adequate number of stuff New patients were ttansferredladmitxsd to the unit without adequatestaff I was not oriented in dm area assigned No supervisor in houseiunable to reach supervisor by phone x I was responsible for mom patients than I could sdfely handle Staffing office exrcir,adversely work environment The unit was staffed by personnel unfarrahar`with the areallob Management short staffed roti: staff with unqualified personnel Other(pleasespecify) The unit was ed �- I was inv(Aunt&rily forced to work beyond my scheduled hours; SE ON III Brief staiement of problem >.. . _. can coutinue an.added page) SECTION TV < STAFFING PAT RhS: REG TODAY REGULAR FLOADCASUAL REGISTRY REGULAR FLOATtCAStIAt REGISTRY LV1V L`hN MA M. A Oft OTHER SEG` `ON Y ACTION: Ncttif od supervisor Name,Tittle. Bate Time S Mapmoa'aaottf ed Name,Title Bate 'Dime pwon,s mpaw StpaviaWs written response due within seven(7)days, CNA COPY at3a ....... ..... ........ ........ .......... ..._...... ........ ........ ......... ........ .... ASSIGNMENT DESPITE OBJECTION/OUTPATIENTCALIFURNIk MaTES You mx�a first VERBALLY your assignment to your supervisor who cera make an adjt stnsent if you are f���'T?C still not aaitisf:ed this form,to the beat of your knowledge and distribute the ADO ropies. SECTION I TlWe ,!. Registered''Nurse(s)employed at nt Facility Unit shift hereby protest mylour assignment as: Telephone Advice RN Station RIN Charge WN/Team leader RN' ; Nurse Practitioner Injection RN Operating Rooth RN Out-Patient OR,WN Recovery Room RNI Emergency D6pt.RN- Other RN(specify) made to me/us by at despite my objection. Narre/Tr`tle Bate Time As a patient advocate,in wcordance with the CALIFORNIA NURSING PRACTICE ACT;this is to confirm that I notified you that,in my professiom d judgement Way's assignment is unsafe and places my patients at risk. As a result the facility is responsible for any adverse effects on patient care. I will under protest attempt to carry out site assignment to the beat of my ability. SECTION U(Any item checked trust be described in Section III) I am objecting to the aforementioned assignment on the grounds Haat. I was not givers:adequate number of staff New patients were transferredladmittedI to the unit without staff I was not oriented in the area assigned No supervisor in houseA mable to reach supervisor by phone I was responsible for more patients than I could safely handle Staffing ice error,adversely affeeW work environment The unit was staffed by personnel unfamiliar with the area/job Management short staffod unit The unit was staffed with unqualified personnel tither(please specify) I was involuntarily forced to work beyond my scheduled hours SECTION III Brief statement of problem (cru continue on added page) SEC'T'ION Ili STAFFING PATTERNS. REGLLAR TODAY REGULAR FLGA'TICASUAL REGISTRY REGULAR FLOA'TICASUAL REGISTRY RN LVN LVIN MA MA CLERK t}Tt ER ;OTHER, SECTION Y ACTION: Notified supervisor Name,'Title Date Time "3'nwoaw Other saotified Name,Tide Lime Time Oder petuvn's rtsposse, 3spervism's wriftarespom dire with in eevea(7)days. CNA'COPY -QW 200 __ _ ____ __ _ __ __ _ _ _ _ __ _ _ +'�.,..�s,.z'' ,,� ��� �� � ,.�� ��� .€�� � �� �� ,�����}�:��r�fW :��, �€,��F.�s;; ���� ��.�� �� :f� ��:a�max= ����f. 0✓$:�'� C: _ �"+E# S.3L£w:.�€.�Z4.�.'S��T4 °��t'F x'��Yrx�`"3�.a�£��s ���� �� � � �� ��did t�:��� i �r���i����� � M�€� �� �� � �� � may;�� �s , � ��� �:� � ���� ���ss 'v�t€,��f as�.�; �nsa���ia��333�a°�#f;�ps�s��s ....�,�, ��t€�nn���!!���eey�:^}�yy����;�y�w€�.�:e�'v��p�nr��y�y}a�.� �;s�� II��1�}��ryy'��;@�Y��:����} f�p�.�(x`�f���yyf��sf��ltr(�:��: +,��s,� �/�..� �yr.�����f�.,` �� e�.��;, ����3Y ii.�a.SJ}5y,r,Y�/.L[w�L;4�a�Y/kCf:4{Wr��VLSq V+b4�3� �✓r���s ��.<2.[SL�iwG�}�4'SGu� �g V��Lt<.i V� �F{�Rhi{�S�r�MyY=KS�.f4'��kJ1£s�f t' 5��.�/ ��4`�rr�S �} gyA.� .... ......,ti .}. ...;: � :'+�aiSsw`f`£if� ..:: .....: � ..:: .: moi}#`: fYf� f � f ., �..z,,. ,�,� s, , .�.:w :; AL R S I N DESPITE OBJECTION/IMPATIENT NURSES Yon mast first verb&Uy protest your assignment to your supervisor at the time you believe it is suboptimal or ansafe, This is usually at the beginning of the shift, but may occur at any brie, if your supervisor does not make a satisfactory adjustment to the assignment, complete this form to the best of your knowledge and distribute the ADO copies according to the instructions on the reverse sidet ,SECTION lie -� Registered Nurse(S)eplV a'. hereby protest my/our assignment as pr -y Hurn, U charge nurse U refief charge a.tearn leader U team'member, giver to mous by ._ As a patient advocate, in accord-a ce with the Cagfornla Nursing Practice pct, this Is to confirm that f nctd epi you that, dna my professional sed ment,today's assignment is unsafe and places my patients a3 rise,,As a result,the facility is responsible for any adverse effects on patient care.I will,under protest,attempt to catTy out the assignment to the best of my al�ilit a SECTION Ila. See Title 22 Revisions on reverse side, 1 am objecting to the afforernentioned assignment oi the grounds that:(che"! all that at;1y) €was given an assignment where I did not receive U orientation to the€snit, training to competently perforniu my assigned duties and responsibilities. U I-was given ar<assignment which posed a potential threat to the health and safety of my patients(explain in Section fir'). U taffing/Skill mix is/was insufficient to meet the individiial patient care needsfre uireinents of my patients. performs:effective ass--s eats of patients assigled is mev a meet t e teachin `dischar e needs identified by try patient's condition, provide bream to prevent fatigue,accidents,andlor errors. The unit is/was staffed with nngnalified lice€sed: liter sedecervifi staff excessive registry personnel whose competency was.not communicated to rue. Direct patient care duties did not a:.ow time for charge nurse dudes(clinical s€tpervisionJeoordirsation.of care), ICUICC 'padent(s)requiring Q ::l or U f.2 nurse staffing ratio are/were not staffed at this level. New patients were transferred or admitted to unit without adenquate staff, `U Patient(s)placed inappropriately on the unit required a higher level of care titian could be provided, 'f was forced to ver yond my scheduled boors(mandatory overtl: e', Other(explain in Section V) SECTION 11b. Wprking Conditions:(circle) Meal period massed°?.YE,r' '0 Bread i issed` v /N€0 Overtime workial Y 0 . SECTION III 7`ype of unit: m -ICU -OR _Telemetry __ER Patient Classification System-Name: Census— Acuity:high - average low� �Unit capacity Staffing systern variance,,diffamwemen,acuity, hours and ssatfed bars) SECTION IV Pe,-ent care staffing count: Clerk? U Yes a No aka bar Fbaveasuai Reglstry Regular FloaWnua€ Rag6try AIDE 1VN # C3<� i x SECTIONV lief problem Statement: (If more sp=is ceded,a h std?i rs Lnfomifttion widm.6m 4 cedes��tis ?) SECTIONVI Complete this section as appropriate. s anent care affected( `his may need to€be f fled out a:the end or your shift,if appropriate)Nursing care-,of done/not done effectively z.e.assessment,evaluation,personal care,treatments,teaching,charge du6es,transfers/admissions delayed,etc.) Potentiedaetual hazard that resulted from this situation: SECTIO'VII -Action: 'NotifiedSupervisor: Nszrx Tido Supervisory response; ��— - — - - - - - - --- �� Other persons notified; NizmMitiouo� �f other persons, response, - bt .f CALMRNIA ASSIGNINDPITE I IATIEN NURSES US _} You must first strb&Hy protest your assignment to you supervisor at the time you believe it is snlsnp6mal or unsafe. This is usalaily at the beginning of Lie shift,but rnay occur at any time. if your supervisor does not make a satisfactory a43iis€€men€to-ehe assignment, comlete this form to the best of yon knowledge and distribute,€.h ADO copies according to the instructions on the reverse side, SECTION I,. Regist€red Nu se s),emplovedShift - hereby protest primary ary nurse Q charge nurse relief charge U teWr leaderteam men,aber given to me/us by rats Nam 1 Tfe s As a patient advocate, in accordance with the California Nursing Pracdce,Act, this is to confirm that 1 notified you that, in rwy professional judgment,today's assignment.is unsafe and pis my patients at r s .As a result,the facility is responsible for any adverse effects on patient care 1 will,under prat t,a€ten pt:o-carry out the assignment to the best of my ability SECTION Ila. See Title 22 Revisions can reverse side. A am objecting to the afore mentioned assignment can the grounds Haat: {check a 1 that apply) was given an assignment where 1 did not receive orientation to the unit. training to competently perform my assigned duties and responsibilities. 1,was given an assignment which ptosed a potential threat to the health and safety of my patients(explain in Section V). Staffin SkH1 mix is/was insufficient to meet the individual patient cue needs/requirements,of my patients. O perform effective assessments of patients assigned to me. meet the teacltira sdisc:aar e needs identified by tray patient's condition. provide breaks to prevent fatigue,accidents,and/or errors. U 'rhe unit is was staffed with Q unqua=lified license./a ilicffirtsedf r*dfie staff. Q excessive registry personnel whose competency was no+communicated to me. * Direct patient dare duties did not allow time for charge nurse d aties(clinical supervision/coordination of care). ICLT/CCU patdent(s)requiring 0 1:1 or 0 1<2 nurse staffing ratio are/were not staffed a t dais level. * New patient--,were transferred or admitted to unit without adequate staff. Patient(s)placed inappropriately on tete emit required a higher level of care than could be provided, `3 1 was forced to work beyond my scheduled hours(mandatory overtime). Other(explain in Section V) SECTION 11b. Working Conditions:(circle Meal?period missed YESYBreak missed? SX0 Over`"me worked? � SECTIONIII 1"ype of unit: SNF:: _ —post-p to -0&-Zr Ment Cs aifrcation System Name: Censsu's>_ Acuity: gliaverage,—.1owv Unit capacity— Staffing system variance Wilemna between acuity hours and slaft`ed moors) SECTION IV Patient care staffing count: Clerk? 0 Yes 0 ass Regular MatIcasual Re&try .a Regular �"OP.MW€a'I Registry f AIDE e 's €.V OTHER SECTION V Brief Probiem Statement: (If-more space is needed,ettac,a add xtbnal<fm-nnado s and antic 4 copies to dis Bute) SECTION VI Complete this section as appropriate. Patient care affected( his may meed to be filled out at the end of your shift,if appropriate.)Nursing care not done/not dune effectively (i.e. assessment,evaluation.,persona:care,treatments,teaaching,cha:g--duties,transfers/admissions delayer,etc. Potentialdactual hazard Haat resulted from this situation: SECTION 'lI a Actio Notified Supervisor: .� Nam r Tlee :�a r Supervisory respronse: Esther persons Notified: Other persons" response; - , r ASSIGNMENT DESPITE OBJECTION I IAI � �i RSEs 7�0;1 must first Verbally protest your assignment to your supervisor a.the time you believe it is subopbmai or-ansafe. This is usually at the begm ing of the drift, but May occur at any time. If your su visor does trot��ak a satisfactw-r ad.jus ne rt to the assign r est, complete this for,-n to the best of your knowledge and distribute the ADO copies accordin to the it str;��tic.�s ma the reverse side. SECTION I L/We — Registered Nurse(s)employed at c313�y 'vmtoept S Hereby r€stest ra yf ur assignment as: Q primary nurse charge nurse Q relief charge team lek mer �tear rrre der giver td rae/us by - 0.3 Asa patient advocate, in accordance with the Ceilfor a Mi tag Practice Act, this is to conf rm `that I note'a you thaw, in my rofessi rai✓ dg: ent,today's assignment is unsafe and places my patients at risk:As a result,the facili€y is responsible for any adverse effects or patient=,--.i Wil:,under protest,attempt to carry out she assigarnent to the best of ray ability, SECTION Iia See°ate 22 Revisions on reverse side. i am objecting to the aforementioned assignment or teal grounds that: (check a11 that apply) I was given ars assignment where I did not receive 0 onentation to the unit. U training to competently perform y assigned duties and responsibilities. 1 was given an assignment which posed a potential great to the health and safety of my patier:ts(explain in Section V), Q Staffing/Skill mix is/vas insuf cie t to meet the individa patient care needs/requirements of ray patients. perform effective assessnients of peder_ts assigned to me. meet the teac'ning./discharge needs identified by my patients condi`don. provide breaks to prevent fatigue,accidents,andfor errors. T'he .nit islwas staffed with unqualified licensediurlicersed-/certified staff. excessive registry personnel whose competency was not co mur:icated to rye. Q erect patient care duties did not allow time for charge nurse duties(ci vic supervision/coordination of care). El ICU/C00 patient(s)requiring U 1:1 or 0 11:2 nurse staffing ratio are/were not staffed at this level. New patients were transferred or admitted to unit without adequate staff. Patieent(sl placed inappropriately on the unit required a higher level of care than could be�rovided, I was forced to work beyond my scheduled hours'mandatory n-ve time), a (other(explain in Section V) SECTION IIb. Working Conditions:(circle) Meal per,od missed' �'i E Sd''a�O Break missed? Y S/N-O Overtime worked? 'Y 5, O SECTION III Type of unit: —.e.&€3 —Nic € —OR ®Peds ®Psych Patient Classification System Name:- Census Acuity:highs=—average low—13rnit capacity Staffing system variance(d fferance benwwn acuity hears end staffed co rs) SECTION IV Patient care staffing count: Clerk? Yes No rGe sat�cr Flood asna! Registry Re hr F1*a Ca&urt Rei%Uy RIR j AIDE uTR SECTION 17 Brief Problem:Statement (if mcm space€s n. ed,attach, and make 4 copies to SECTION VI Complete this section as a propr ate. Patient care affected(7^:is-nay need .d be il;ed out at the end of your shift,:f appropriate.)Nu~slog ca-e not dorxe,rot done effectively (i.e.assessment,eva'_ration,personal care,treatments,teaching,charge duties,transfersbadm_ssions delayed, etc..) Potertial.acwal hazard that resulted from this situation: . SECTION VII -Action: Notified Supervisor: liarI Title Date P Tilm Supervisory response: ��. __... Other persons notified: — Other persons` response: n. n� ............:...............................................................:.:.:.................. ........... �"............................... ........................... ................................. - - .................... . ........ ..................................... .......................................................................................... ........I........................................................... ........ ................................... ......................... .........................................I...................... ................................. .:::.: . : ............................................ ................ ........................ .............. ............. ....... ........ ........... .... .............................. ......................... ............................. ............... ... .................. ..................... ............. ... ................ ......... ....... ............. ............. ........... .............................. .................................................................................................................................................................. ........................... ......................... ........ ................ ... ......... ........................................ .................................. ............%..................... ......................................................... .............. .......... .................................................................... . ........... .............. ................................................................... 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A y,. FORNIA ASSIGNMENT.`DESPITE OBJECTIONt INPATIENT NURSES -.ASSOClATIC N You must first verbally protest your assignment to your supervisor at the time you believe it is suboptimal or unsafe. This is usually at the beginning of the shift,but may occur at any time. If your supervisor does not matte a satisfactory adjusunent to the assignment, complete this form to the best of your knowledge and distribute the AIO copies according to the instructions on the reverse side, SECTION I � Registered Nurse(s)employed atAK r a ' facility t3aitlt)ep�` Sisitt � hereby pretest my/our assignment as: primary nurse 'C1 charge nurse Cl relief cftare Qteam leader ri tearit ineier given to metus by NaaietTitia �}�; f,-£. M1 Date{Time As a patient advocate, in-accordance with the Californii l+fuA6 PraEcttce Act, is is to confirm that i notified you that, in my professional judgment,today's assignment is unsafe and places my patients at risk.As a result,tate facility, tesponsible for any adverse effects on patient care.I will,under pretest,attempt to carry out the assignment to the best of my ability. SECTION Ha. See Title 22 Revisions on reverse side. - I am objecting to the aforementioned assignment on the grounds that:(check all that apply) Cl I was given an assignment where I did not receive U orientation to the unit: U training to competently perforin my assigned duties and responsibilities. Ci I was given an assignment which posed a potential threat to the health and safety of my patients(explain in Section V). U Staffing/Skill mix is/was insufficient to Q meet the individual patient care needs/requirements of my patients. U perform effective assessments of patients assigned to me. U meet the teaching/discharge needs identified by my patient*s condition. 0 provide breaks to prevent fatigue,accidents,and/or errors. Cl The unit is/was staffed with U unqualified licensed/unlicensedlcertified staff. U excessive registry personnel whose competency was not communicated to me. U <Direct patient care duties did not allow time for charge nurse duties(clinical supervision/coordination of care), U ICUIC+CU patient{s}requiring U 1:1 or C11:2 nurse staffing ratio are/were not staffed at this level. U New patients were transferred or admitted to unit without adequate staff. CiPatient(s)placed inappropriately on the unit required a higher level of care than could be provided. V I was forced to work beyond my scheduled hours(mandatory overtime). id-Other(explain in Section V) SECTICIN IIb working Conditions:(circle) Meal period missed? YE$/ Break missed`/ YESIIN - f Overtime worlced�, ti SECTION III Type of unit: --Medlsurg --�CUfCCU ,_,_„StepdownlfCU '-Nursery --PACU ...PACU --L&D NICU _OR .___..Peds —,Psych' .._._.SNF ___._Telemetry ER —post-partum --other Patient Classification System Name: Census— Acuity-high. average low-- Unit capacity Staffing system variance(difference between acuity hours and staffed hours) SECTION IV Patient care staffing count: Clerk"? Cl Yes U No Regular kloaticasuld Registry Regular Fioa lcasuai registry RN AIDE LVN OTHBR. SECTION V Brief Problem Statement >' �� { '4:F.-.77. 7 {..�+5?7'•y`r'.._. i.. f i is�. vy 5%. ..+. �...r•. ;t f } l Y }g (If snore space is needed.attach addititnsal information and make 4 copies to distribute)' SE+C'T'ION VI Complete this section as appropriate. Patient care affected(This may need to be filled out at the end of your shift,if appropriate.)Nursing care not donefnot done effectively (i.e.asse�smcnt,evaluation,personal care,treatments,teaching,charge duties,transfers/admissions delayed,etc.) Potential/actual hazard that resulted from this situation.: ?` ' {} z•. i :a ♦. „!,�.} is Yi n 's,Y•. }.,rf t SECTION VII�'Acdon: Notified Supervisor: /Mde -Date J Time ' Supervisory response: .:" 4 �: f Other persons notified: xanrlritic I)atefi'ime Other persons' response COPY TO PP _. __ _... ASSIGNMENT DESPITE OBJECTION/INPATIENT ��� S You must first verbally protest your assignment to your supervisor at the time you believe it is suboptimal or unsafe. This is usually at the`beginning of the shift;but may occur at any time. If your supervisor does not snake a satisfactory adjustment to the assignment, complete this form to the best of your knowledge and distrtbtt "the ADOcopies according to the instructions an the reverse side. SECTION I I/We '° `: x 5 Registered Nurse(s)employed at C C, Facility uniuDeept Shift hereby protest my/our assignment as: 0 primary nurse ;CI charge nurse U relief charge U teams leader team member given to me/us by e f s on 1K Name I Title b6e slime As a patient advocate, in accordance with the Cali€onda Nursing Practice Act, this is to confirm that I notified you that, in my professional judgment,today's-assipment is unsafe andplaces my patients at risk-As a result,the facility is responsible for any adverse effects on patient care.I will,under protest,attempt to carry out the assignment to the best of my ability. SECTION Ha. See Title 22 Revisions on reverse side. I am objecting to the aforementioned assignment on the grounds that:(check all that apply) U I was given an assignment where I did not receive U orientation to the unit Q training to competently perform my assigned duties and responsibilities. U I was given an assignment which posed a potential threat to the health and safety of my patients(explain in Section V). , 0 Staffing/Skill mix is/was insufficient to Q meet the individual patient care needs/requirements of my patients. Cl performeffective assessments of patients assigned to me. Ck meet the teachingfdischar a needs identified by,any patient's condition. U provide breaks to prevent fatigue,accidents,and/or errors. U The unit is/was staffed with 0 unqualified lice sed/unl censedlcertified staff. 0 excessive registry personnel whose competency was not communicated to U Direct patient care duties did not allow time for charge nurse duties(clinical supervision/coordination o f care). U ICU/CCU patient{s}requiring U l:i or U 1:2 nurse staffing ratio are/were not staffed at this level. U New patients were transferred or admitted to unit without adequate staff. U Patient(s)placed inappropriately on the unit rewired a higher level of care than could be provided. I was forced to work beyond my scheduled hours(mandatory overtime). CI Other(explain in Section V) SECTION Hb.' 'Working Conditions:'(circle) Meal periost missed? YES/NO Break missed? YES/NO Overtime worked'?.1'ES/NO SECTION III Type of unit: _,..._Med/Surg ,�,_CCU/CCU ____5tepdowntrCU Nursery PACU _ —L&D NICU __`_,OR " Peds ,___„;psych SNF �Telerneuy ER „_,_,,,PnSt-partum _Other Patient Classification System Name: Census Acuity:high average low Unit capacity Staffing system variance(difference between acuity hours and staffed hours) SECTION IV Patient care staffing count: Clerk?' U Yes U No Regular Floaveasual Registry Regular Flonveasual Registry RN AIDE LVN OTHER SECTION V Brief Problem Statement: (If more space is needed,attach additional information and make 4 copies to distribute) SECTION VI Complete this section as appropriate. Patient care affected(This may need to be filled out at the end of your shift,if appropriate.)Nursing care not done/not done effectively (i.e.assessment,evaluation,personal care,treatments,teaching,charge duties,transfers/admissions delayed,etc.) Potentiallactual'hazard that resulted from this situation: SECTION VII-Aetion: Notified Supervisor Name f Title tate{rime Supervisory response: Other persons notified: tUama/t'ifle DatefFittu Other persons' response: 3Y T ?F'€ C �Sat. : tcw _.._ _. RNIA �4 ASSIGNMENT DESPITE'OBJECTION�INPATIENT NER SES, ASSOCIATION You must first verbally protest your assignment to your supervisor at the time you believe it is suboptimal or unsafe. This is usually at the'beginning of the shift,but may occur at any time. If your supervisor does not snake a satisfactory adjustment to the assignment, complete this form to the best of your kngwledge and distribute the AI�0 copies according to the instructions on the reverse side. SECTION I x I/we ✓ ` . _ ry.< Registered Nurse(s)employed at Fuc'slity UnitlDept shift hereby protest my/our assignment as: 0 primary nurse Cl charge nurse Ck relief charge Ck team leder 344earn mems er given to melus by t € t on Name t Title bate f TIM t As a patient advocate, in accordance with the California Nursing Practise Act, this is to confirm that I notified you that, in my professional judgment,today's assignment is unsafe and places my patients at risk.As a result,the facility is responsible for any adverse effects on.patient care.I will,under protest,attempt to carry out the assignment to the best of my ability. SECTION Iia. See Title 22 Revisions on reverse side. I am objecting to the aforementioned assignment on the grounds that:(check all that apply) U I was given an assignment where I did not receive Ck orientation to the unit. Ck training to competently perform my assigned duties and responsibilities. U I was given an assignment which posed a potential threat to the health and safety of my patients(explain in Section V). Ck Staffing/Skill mix is/was insufficient to U meet the individual patient care needs/requirements of my patients. U perform effective assessments of patients assigned to rete. U meet the teaching/discharge needs identified by my patient's condition. U provide breaks to prevent fatigue,accidents,and/or errors. U The unit is/was staffed with U unqualified licensed/unlicensed/certifted staff. Ck excessive registry personnel whose competency was not communicated to me, U Direct patient care duties did not allow time for charge nurse duties(clinical supervision/coordination of care). Ck ICU/CCU patient(s)requiring Ck 1:1 or Cl 1':2 nurse staffing ratio are/were not staffed at this level. Ck New patients were transferred or admitted to unit without adequate staff. U Patient(s)placed inappropriately on the unit required a higher level of care than could be provided. A I was forced to work beyond y scheduled hours(mandatory overtime): U Other(explain in Section V) SEC TI{ N Iib. Working Conditions:(circle) Meal period missed? i'ESI I0 r <;k,'s f. break rrtissefi' IF.SIIiCi Overtime worked?,� fl u . SECTION III Type of unit: --Med/5urg _, ICU/CCU ____ stepdowniTCU .`._.Nursery ,_,_ PACU ,4V-Li.&l3 NICU __._oft —Peds _„ Psych _.._.SNF _ _Telemetry Eli --yost-partum ...__.other Patient Classification System Name: Census 's Acuity:high average tow Unit capacity— Staffing system apacityStaffing,system variance(diffetmtce hetweenacuity hours and staffed hours) SECTION IV Patient care staffing count: Clerk? Ck Yes Cl No Regular FloatIcamal Registry Regular> Mat/Casual Registry RN AIDE_ LVN OTHER SECTION V Brief Problem Statement: V.- (If more space is needed.attach additional information and snake 4 codes to(listribute) SECTION VI Complete this section as appropriate. Patient care affected(This may need to be filled out at the end of your shift,if appropriate.)Nursing care not donetnot done effectively (i.e.assessment,evaluation,personal care,treatments,teaching,charge ditties,transfers/admissions delayed,etc.) Potential/actual hazard that resulted from this situation: SEiC71'ON VR:Action: Notified Supervisors ' Name 1 Title Aaa;1 Time Supervisory response: Other persons notified: Nama(ride Datef'imc Other persons'response: COPY TO PPC <r A►SSIGI`�IWENT DESPITE RJECTI N I INPATIENT NURSES l�llA ' A."OCIATIC)1{1' You must fust verbally pretest your assignment to your supervisor at ths6 tune 11 you believe it is suboptimal or unsafe. This is usually at the beginning of the shift,but►may occ r at any time. if your supervisor does not make a satisfactory adjustment Cts the assignment, cotnplete this form.to the best of your knowledge and distribute ' e:, DO copies according,to the -o it#strti011)M, the reverse side. �.F Registered Nurse(s)employed at t �., � ' :.• f r: � r�.� � �� t z .� ,;,.. Fact�ity ttnictelx Stift hereby protest my/our assignment as: primary:nurse Q charge nurse Q relief charge Cl team leader Q team member given to me/us by rev'r-v"Y- stv: t on "i 0 0; 36 �rx� Name/Title :3 #date I Time me As a patient advocate, in accordance with the California Nursing Practice Act,this is to confirm.'that.I notified yuu that, in my professional judgment,today's assignment is unsafe and places my patients at risk.Asa result,the facility is responsible for any adverse effects on patient care.I will,under protest,attempt to carry out the assignment to the best of my ability. SECTION Ila. See Title 22 Revisions on reverse side. I am objecting to the aforementioned assignment on the grounds that: (check all that apply) Q I was given an assignment where I did not receive Q orientation to the unit. Q training to competently perform my assigned duties and responsibilities. [ I was given an assignment which posed a potential threat to the health and safety of my patients(explain in Section V). Q Staffing/Shill mix is/was insufficient to Q meet the individual patient care needs/requirements of my patients. Q perform effective assessments of patients assigned to me. U meet the teaching/discharge deeds identified by my patient's condition; Q provide breaks to prevent fatigue,accidents,and/or errors. Q The unit is/was staffed with Q unqualified licensed/unlicensed/certified staff: 0 excessive registry personnel whose competency was not communicated to Me U Direct patient care duties did'not allow time for charge nurse duties(clinical supervision/coordination of care). Q ICU/CCU patient(s)requiring Q 1:1 or Ll 1:2 nurse staffing ratio aretwere not staffed at this level. Q New patients were transferred or admitted to unit without adequate staff. U Patient(s)placed inappropriately on the unit required a higher level of care than could be provided. I was forced to work beyond my scheduled hours(mandatory overtime). Q Other(explain in Section'V) SECTION llb. Working Conditions:(circle) Meal period missed? YES/NU Break missed?0 Overtime worked 5 0 SECTION III Type of unit: ._,_Med/Surg -ICU/CCU _Stepdown/TCU ..,,,,,,,Nursery _PACU &D NICU OR ..,,Peds Psych ____SNF —Telemetry ---.ER Post-partum __ t�tlter Patient Classification System Name: Census Acuity:highaaverage low Unit capacity Staffing,system variance(difference between acuity hours and staffed hours) SECTION IV Patient care staffing count: Clerk? Q Yes U No Regular Float/Casual Registry Regular< ilrat/Casual Registry RN f t< ADE LVN OTHER SECTION V Brief Problem Statement: s � �� � `-497 1 02.. , l.,F x, �' .ki � �,•i t9 .fi.�,^'fY '�!:F�. av:F1't`f ,!a.Y2` �.:....,...�; 9 : (If more space is needed,attach additional information and make 4.copies to distribute) SItaCTI+t�N VI Complete this section as appropriate. Patient care affected(This may need to be filled out at the end of your shift,if appropriate.)Nursing care not done/not Clone effectively (i.e.assessment,evaluation,personal care,treatments,teaching,charge duties,'transfers/admissions delayed,etc.) f. _: r Potential/actual hazard that resulted from this situation: SECTION VII -AC>EtCKTT" F * }. rf z vtJFFF Notified Supervisor: c s3 cz. t+tam •I i lite 1 ty r r�na/Tiap , Su erviso I , p ry response. ,. �a 3 i'. `?> $} t e :<. r (alter persons notified: l+tametritfe rlaWrimc Other persons' response: COPY TO PPC ................. ............ ........ .............................. ..... ................................. .. ...... .......................... ............................ ... ...... ....... . ....................... .......... ..... ................................................. .... ... ........... ........... .................................. 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If your superviscir does ilot ntalre a satisfactr r adjusttttent to the assignment, complete this form to the best of your knowledge and distribute the AD6 copies according to the instructions on the reverse side. SECTION I I/w Registered Nurse(s)employed at 1 < I acuity UnidUelu' shift hereby pretest my/our assignment as; ary nurse U charge nurseU relief charge D team leader U team member given to metas by t 1 on , Name I Title- As itleAs a patient-advocate, in accordance with the California Nursing Practice Act, this is to confirm that I notified you that, in my professional judgment,today's assignment is unsafe and places my patients at risk;As a result,the facility is rconsible for any adverse effects on patient care.I will,under protest,attempt to carry out the assignment to the best of my ability. SECTION Ila. See Title.22 Revisions on reverse side. I am objecting to the aforementioned assignment on the grounds that:(check all that apply) ❑ I was given an assignment where I did not receive U orientation to the unit. C1 training to competently perform my assigned duties and responsibilities. U I was given an assignment which posed a potential threat to the health and safety of my patients(explain in Section V). U Staffing/Skill mix is/was insufficient to C,1 meet the individual patient care needshequirements of my patients. U perform effective assessments of patients assigned to me. 0 meet the teaching/discharge needs identified by toy patient's condition. 0 provide breaks to prevent fatigue,accidents,and/or errors. 13;The unit is/was staffed with Q unqualified licensed./unlicensed/certified staff: U excessive registry personnel whose competency was not communicated to me U Direct patient care duties did not allow time for charge nurse duties(clinical supervision/coordination of care). U 'ICU/CCU patient(s)requiring U f:1 or U 1:2 nurse staffing ratio are/were not staffed at this level. U New patients were transferred or admitted to unit without adequate staff. E3,Patient(s)placed inappropriately on;the unit required a higher level of care than could be provided. I was forced to work beyond my scheduled hours(mandatory overtime). Q Other(explain in Section V) SECTION IIb, W µM, Conditions:(circle), Meal period missed? D Break.missed?t Y 0 Overtime worked �D SECTION III'Type of unit: ____MeMurg ,_,i.. cuicCU _,___Stepdown(MIJ ---Nurmy, —PACU lsl—t,btll ._._...NICU OR .__._.,.,Peds s;ych ._.......SNF —Telemetry _ __.IzR' —post—partum —other Patient Classification System Name: Census Acuity high average.—low—Unit capacity.... Staffing system variance{ditfeaeace between acuity hours and staffed bows) rrR711r4rw�aY9Yr!•rw�l+Iln r.rrr.runrrlirnrr SECTION IV'Patient care staffing count: Clerk? C1 Yes U No Regular Ftdat/Casusl Registry regular Motucasuat Registry RN AIDE LVN 4DTHER arlbiMlrriri MMrlrr�Ml — rrr•IrI1r�Ilrrilrr�Y�I�Illrl . SECTION V Brief Problem Statement: (If more space is needed,attach additional information and make 4 copies to distribute) SECTION VI' Complete this section as appropriate. Patient care affected(This may need to be filled out at the end of your shift,if appropriate.).Nursing care not done/not done effectively (i.e.assessment,evaluation,personal care,treatments,teaching,charge duties,transfers/admissions delayed,etc.) Potential/tactual hazard that resulted from this situation: SBC'I`I N V .AMon: Notified Supervisor N �z t5ate f 3'irne Stpervisory response: Cather persons notified: Nowlin l ia3e Cather persons' response: COPY TO IUPC ;:::;,..,;,..,...;�.:;�.;�-���.�.:�:...,.;.;:...�.....;.;...:.;..�..""""",,,,,,,,,,. .............:-.:.:.;.;.......................�............... ........I.I.,................I'll, ;. ..-.X--`,-.,, .......................-"..."""",",...-.-...................�.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.................. ---. . .. .................::::.. .......,-..,.,.,..............-.-.-.................:...:...-......,....................-.................�..................................................... 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I......... � ASSIGNMENT NMENT DESPITE OBJECTION INPATIENT s You:must first verbally protestyc r assi"gement to your st#perzrisor at the'ti a yc�u believe it is suboptimal or unsafe. This is usually 11t the beginning of the shift,but may occur at any time. I€your supervisor does not matte a satisfactory adjustment to the assignment, complete this farm to the best ofyour knowledge and distribute the ADO"copies;according to the instructions zin the averse side, SECTION I VWe Registered Nurse(s)employed at ;.. �_€ K <N 4..: t :: F ftlty VaIdDept Shift hereby protest my/our assigttttt as- O prrrn,ary nurse £ charge nurse D relief charge d team lead;er team member given to trtc!etS by 3f°` i'C..a:y,i r: '. onaw —=—"-- i1me t Title L J` gate 1 Time As a patient advocate, in accordance with the Callf0mia Nur lPrActice Act, this is to confcrat that I notified you that, in my professional judgment,today's assignment is unsafe and places my patients at risk.As a result,the facility is responsible;for any adverse effects on patient care.I will,under protest,attempt to cavy out the assignment to the best of my ability, SECTION Ila. See Title 22 Revisions on reverse side. I am objecting to the aforementioned assignment on the grounds that: (check all that apply) Q I was given an assignment where I did not receive 0 orientation to the unit. UAraining to competently perform my assigned duties and responsibilities. U I vt+ given an assignment which posed a potential threat to the health and safety of my patients(explain in Section V). U Staffing/Skill mix is/was insufficient to 0 meet the individual patient care.noe dslrequirements of my patients. U perform effective assessments of patients assigned to me. U meet the teaching/discharge needs identified by;my patient's condition. U provide breaks to prevent fatigue,accidents,and/or errors. 0 The emit is/was staffed with d unqualified licensed/unlicensed/,certified staff.' U excessive registry personnel whose competency was not communicated.to me. U Direct patient care duties did not allow time for charge nurse duties(clinical supervision/coordination of care). © 'ICUICCU patient(s)requiring 0 l:lor in 1:2 nurse staffing ratio are/were not staffed at this level. U New patients were transferred or admitted to unit without adequate staff. U,Patient(s)placed inappropriately on the unit required a higher level of care than could be provided. 'I was forced to work beyond.coy scheduled hours(mandatory overtime). 3 Other(explain in Section V) ��rgrw.,�ri,rrr(rnrr����wnr�r lrrnw.wr� SECTION Hb. Working Cond)tions:(circle) Meal period missed? YES/NO Break missed? YES/NO Overtime worked YE t3 SECTION III'Type of unit: MedNurg CUICCU ,._._5tepdoa+nl'i'CU —Ntttsery PACU XJAD —NICU OR —Peds 1�ch SNF ,___,,Telemetry __ER Post-p tttttt pi t Patient Classification System Name: Census Acuity:high average low Unit capacity" Staffing system variance(difference between acuity hours and staefrcl hours) SECTION IV Patient care staffing count: Clerk? U Yes 0 No Regular Floaticssttal Registry Regular FluattCasual Registry RN AIDE LVN I (YrHER SECTION V 'Brief Problem Statement: (if mote skate is needed,attach additional infotutation and matte 4 copies to tlistrihutc) SECTION VI complete this section as appropriate. Patient care affected(This may need to be filled out at the end of your shift,if appropriate.)Nursing care not done/not done effectively (i.e.assessment,evaluation,personal care,treatments,teaching,charge duties,transfers/admissions delayed,etc.) Potential/actual hazard that resulted from this situation: SECTION W1-Ardlcxn: - Notified Supervisor: ? Name/Titk .�'' t7se 1 Time ; Supervisory response: Other perms noted: Nametritk #Jetarfl'itt� Other persons' response: C 3PY TO PPC .................... ......................................... .................................. ........ ...... .................. ......... ... ....... ............................- .......... ....... ...... ....... ................ .... ........... ............. ....................................... .................. ............. ........................ .......... ................ ............ ... . ..... ............. ...... ............................. ............ .................. ....... ...... ...... ............... ................................... .... ........ ......................... . ....... ............... ... .......... .. ... ......... .... ...... . ....................... . . i 01100,001"illi wiiiiew . ......... .................. Will! ..... 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REQUEST TO SPEAK FORM (THREE N UTE Leff) Complete this for and place it in the box near the speakers' rostrum before,messing&ie Board. Name. Phone- Add-r--Ss: City: Y I am spying for myself .. or or ikon: 08me of o tion) CHECK€ NE: I wish to spm an Agenda Iters ` ' Date - My comments will e: general - for �� � againg - m I wish to speak on the subj=of � � I do not wish to spm but leave these comments for the Board to Consider: � �� REQUEST TO SPEAK FORM (THREE(3)MLNUT-E LIMIT) CcMp fete this fon�nd place it in the box near the sgeakers' rostmm before addressing the Board. Fame. City: I am sp,-aking for myself or organizat€on (tee of organization) CHECK OTE: I wish to spm on Agenda Item -bats My comments will he: general for aping I wish to spm on the subject of - I do not wish to spm but leave these nornments for the Board to Consider: tee___ REQUEST TO SPEAK FORM �¢ (THREE ( )CUTE LEIf) Idy l- is form and pl4ce it tithe boo near the speakers' rostrum before addressing the Board. Nam Phone, r . & l Y Address. _ r a /• r f y / df r._, I am speaking foryselfrr 'fF An€ tion (r.=e of orgmizaaio3) a - CHECK of . 441 I wish to sperm on Agenda Item _ Date o My comments will be: general....... � _ foragainst I wash to sperm on the subject of I do not wish to speak but leave these comments for the Bid to Consider: REQUEST TO SPEAK FORIM `x UHREE (3)Mn Lff} f or*. I�te this form and place it in the box near the speakers' roster before addressing the Board. Name: r. r _ y NPhone `af s y o Address: d z i scity: I am speaking for myself or organization: CHECK ONE. - I wish to speak on Agenda Item 4 Dae May comments will e: general for I wish to spm on the subjf 5< q ..•.. 1 �i✓ #irat.Ga.! � ._, •o k .r 'w.�2 h4S � )+-� I Flo not apish to speak but leave these conunents for the Consider: .� '�,ate' 'mss` .1 • .. .'�'°�f QUEST TO SPEAK FORM jj� le this farm and place it in to box non the speakers' rostnam before addressing the Board. ay��444 Name: a Phone: City: a I am sptialdng for myself. or organization: ( ne of organiza�on) CHECK ONE: I wish to spm on Agenda Item# Date : My comments will be: genera� fear t T wish to speak on the sub's of . wit S S ,J _u m I do not wish to spm but leave these comments for the Bokd to Consider: